Malasanità: la responsabilità medica dopo la legge Gelli-Bianco

Chi risponde e a che titolo

La legge Gelli-Bianco ha spostato il baricentro sulla struttura: l'ospedale pubblico, la casa di cura, la ASL, la struttura sociosanitaria rispondono a titolo contrattuale per l'operato di medici, infermieri e tecnici, compresi i liberi professionisti che vi operano in intramoenia o in convenzione e le prestazioni in telemedicina (comma 2). Il paziente ha quindi un debitore solvibile e assicurato, con la prescrizione decennale e il regime probatorio dell'inadempimento. Il singolo sanitario risponde verso il paziente solo per responsabilità extracontrattuale, con prescrizione quinquennale e onere della prova integrale sul danneggiato, salvo che abbia stipulato un contratto diretto (il dentista nel proprio studio, il chirurgo estetico privato, il medico di famiglia per il rapporto convenzionale secondo parte della giurisprudenza). Le norme dell'art. 7 sono imperative (comma 5). Il giudice, nel liquidare il danno, tiene conto della condotta del sanitario rispetto alle linee guida (comma 3) e usa le tabelle degli artt. 138 e 139 del codice delle assicurazioni (comma 4).

Colpa, linee guida, prova

La diligenza del sanitario si misura sulle linee guida pubblicate nel Sistema nazionale per le linee guida dell'Istituto superiore di sanità, elaborate da società scientifiche accreditate, e in mancanza sulle buone pratiche clinico-assistenziali (art. 5), «salve le specificità del caso concreto»: seguire una linea guida inadeguata al paziente è colpa, come non seguirla senza ragione. Per le prestazioni che implicano problemi tecnici di speciale difficoltà il sanitario risponde solo per dolo o colpa grave (art. 2236 c.c.), regola che la giurisprudenza limita all'imperizia e non estende a negligenza e imprudenza. Sul piano probatorio, contro la struttura il paziente deve provare il rapporto di cura, il danno e il nesso di causalità tra la prestazione e il danno (secondo la regola del «più probabile che non»), mentre la struttura deve provare l'esatto adempimento o che l'inadempimento è dovuto a causa non imputabile; per la Cassazione (sentenze di San Martino del 2019) il nesso causale resta a carico del danneggiato, e l'incertezza sulla causa del danno lo lascia senza risarcimento. La cartella clinica incompleta o alterata si ritorce contro la struttura, che ha l'obbligo di tenerla e di consegnarne copia entro sette giorni dalla richiesta (art. 4, comma 2). Un capitolo autonomo è il consenso informato (L. 219/2017): l'intervento eseguito bene ma senza un'informazione adeguata dà diritto al risarcimento del danno da lesione dell'autodeterminazione, e del danno alla salute se il paziente prova che, informato, avrebbe rifiutato.

Prima della causa: la consulenza tecnica preventiva

1. Raccolta dei documenti: cartella clinica completa (diario, consensi, esami, referti operatori), documentazione successiva, spese; perizia medico-legale di parte con uno specialista della materia, che stima responsabilità, nesso e danno.
2. Richiesta stragiudiziale alla struttura e alla sua assicurazione, che interrompe la prescrizione e apre spesso una trattativa; la struttura e l'assicuratore devono comunicare al sanitario, entro quarantacinque giorni, l'avvio delle trattative e l'eventuale giudizio (art. 13).
3. Ricorso ex art. 696-bis c.p.c. al tribunale competente, con la partecipazione obbligatoria di tutte le parti, comprese le assicurazioni, che devono formulare un'offerta o motivare il rifiuto: il collegio di consulenti (medico legale e specialista) accerta responsabilità e danno e tenta la conciliazione, con il verbale che vale titolo esecutivo. In alternativa la mediazione, meno usata perché priva di accertamento tecnico.
4. Causa: se la conciliazione fallisce o i sei mesi scadono, entro novanta giorni dal deposito della relazione si propone la domanda con il rito semplificato davanti allo stesso giudice, che acquisisce la relazione (comma 3). L'improcedibilità va eccepita o rilevata non oltre la prima udienza.
5. Azione diretta contro l'assicuratore della struttura o del sanitario, nei limiti del massimale, con la struttura o il medico come litisconsorti necessari e senza opponibilità delle eccezioni contrattuali diverse da quelle previste dal decreto sui requisiti minimi (art. 12), operativa da quando è entrato in vigore il decreto sui requisiti minimi delle polizze (DM 232/2023, dal 16 marzo 2024).

Rivalsa, responsabilità penale, tempi

Il medico che ha causato il danno non è al riparo, ma è protetto: la struttura o l'assicurazione possono esercitare la rivalsa solo per dolo o colpa grave, entro un anno dal pagamento e con limiti di importo per i dipendenti pubblici (art. 9), e la sentenza contro la struttura non fa stato contro il medico rimasto estraneo al giudizio. Sul piano penale, l'art. 590-sexies c.p. esclude la punibilità per lesioni e omicidio colposi quando l'evento è dovuto a imperizia e sono state rispettate le linee guida o le buone pratiche adeguate al caso: per le Sezioni Unite (sentenza 8770/2018) la non punibilità copre solo la colpa lieve per imperizia nella fase esecutiva, non l'errore nella scelta delle linee guida né negligenza e imprudenza. La denuncia penale è uno strumento da valutare con cautela: consente il sequestro della cartella e l'autopsia, ma il processo penale è lungo e l'assoluzione per il regime di favore non pregiudica la causa civile. I tempi: la consulenza preventiva dura sei mesi, la causa semplificata uno o due anni; la prescrizione è di dieci anni verso la struttura e cinque verso il medico, dal momento in cui il danno diventa oggettivamente percepibile come conseguenza della condotta sanitaria (non dalla dimissione), con il termine più lungo del reato se il fatto è penalmente rilevante. Le spese di perizia, consulenza preventiva e giudizio sono a carico del soccombente; molti studi lavorano con anticipi ridotti a fronte di una percentuale sul risultato, lecita se pattuita per iscritto.